有朋友問，給產品做臨床試驗，想證明它比現有的好（這叫優效性設計），做統計設計的時候，是不是一定要提前設定一個“優效界值”？這個問題挺實在的，涉及到臨床試驗方案設計的核心環節。

優效性試驗是干什么的

醫療器械做臨床試驗，特別是注冊用的確證性試驗，目的很明確。優效性試驗，就是想證明你要注冊的這個新器械，它用在病人身上的效果或者安全性，實實在在地比現在用的器械、或者比標準治療方法、或者比安慰劑（假治療）要好。注意，這里說的“好”，不是一點點好，而是要明顯好到有臨床實際價值。比如一個新支架，放進去后血管再堵的風險，比現在市面上的支架低了3%，那這3%算不算有實際價值？這就需要一個標準來衡量。這個標準，就是“優效界值”。國家藥監局出的《醫療器械臨床試驗設計指導原則》里面明確說了，優效性檢驗的目的是確證試驗器械的療效/安全性優于對照，而且這個差異得大于預先設定好的優效界值，這樣才說明差異真有臨床實際意義 。

優效界值到底是什么

這個“優效界值”，你可以理解為一條及格線。它代表的是，試驗器械比對照器械好多少，才算得上是“臨床意義上的確更優”。這個值不是隨便拍腦袋定的，它得基于臨床專家的意見、已有的研究數據、疾病本身的特性來綜合確定。比如說，評價一個降血壓器械的效果，主要指標是血壓降低的毫米汞柱（mmHg）數值。如果專家們認為，新器械比對照平均多降5mmHg以上，才算是真正對病人有額外好處，那么這個5mmHg就可以定為優效界值（δ）。在統計上，它通常是一個具體的數值。對于像血壓值這種連續變化的指標（度量），界值可能就是一個差值（比如5mmHg）。對于像治愈率這種比例指標（相對數），界值可能是率差（比如5%），也可能是率比（比如1.2倍） 。這個值必須在試驗開始前，就清清楚楚地寫在方案里。

做統計設計時一定要設優效界值嗎

這可能是你最關心的問題。答案是：大多數情況下，是的，必須設。 為什么呢？因為優效界值是你證明“臨床優效”的核心標準。沒有它，你怎么判斷試驗器械比對照器械好出的那點差別，到底有沒有實際意義？統計上怎么得出結論？《醫療器械臨床試驗設計指導原則》講得很明白，優效性檢驗的目的就是看差異是不是大于那個預先設定的優效界值 。統計分析方法也圍繞著這個界值來。常見的方法是用統計模型計算試驗組和對照組主要指標差異的置信區間（比如95%置信區間）。如果這個置信區間的下限都大于你設定的優效界值δ，那就可以下結論說，試驗器械確實比對照器械優效，而且這個優效是有臨床意義的 。這個流程是標準操作。所以，設定優效界值，是優效性試驗設計的基礎環節，是繞不開的。

有沒有不設優效界值的情況

有！法規和指導原則也考慮到了特殊情況。《醫療器械臨床試驗設計指導原則》里專門提到一句：“由于試驗器械特征、對照和主要評價指標等因素的不同，部分優效性檢驗沒有考慮優效性界值，申請人需論述不考慮優效性界值的理由” 。這句話很關鍵。這說明，法規是留了個口子的。但是，這種情況非常少見，而且必須給出充分、合理的解釋。什么情況可能不需要設界值呢？舉幾個可能的例子：第一種，你的器械是全新的治療方式，市場上完全沒有可比的東西，沒有公認的對照，或者對照是安慰劑。這時候，可能主要目標是證明它比“無效”好（安慰劑對照），而“比無效好多少”本身可能沒有一個公認的、具體的界值要求，只要能顯著優于安慰劑就行。第二種，評價指標非常明確且公認。比如一個診斷器械，評價它診斷的準確性（靈敏度、特異度），如果目標是證明它比現有方法顯著更準，而這個“顯著更準”在專業領域有共識（比如靈敏度提高5個百分點就算顯著提升），可能就不需要單獨設一個δ，直接用統計檢驗看差異是否顯著（P值小于0.05）就行了。但這需要很強的臨床共識支撐。重點來了：如果你打算不設優效界值，必須在試驗方案里詳細說明為什么不設，理由要充分、科學、站得住腳。 否則，審評老師很可能會挑戰你的設計合理性，要求你補充設定或者修改方案。思途CRO在處理這類特殊方案時，會特別重視這部分理由的撰寫和論證。

簡單說

回到最初的問題：醫療器械做優效性臨床試驗，統計設計是不是一定需要設定優效界值？結論是：絕大多數情況下，必須設定。 優效界值是定義“臨床意義”的尺子，是統計分析和下結論的依據。不設界值，你的優效結論就缺乏有力的支撐點。只有在極少數、有充分理由的特殊情況下，才可以考慮不設，但必須事先在方案中詳細說明理由并獲得認可。設定一個科學、合理的優效界值，是做好醫療器械優效性臨床試驗設計的關鍵一步。