病例報(bào)告表（Case Report Form）內(nèi)容包括病例報(bào)告表的定義、填寫和更正病例報(bào)告表的責(zé)任、病例報(bào)告表和試驗(yàn)方案的關(guān)系、病例報(bào)告表與原始文件的關(guān)系，填寫病例報(bào)告表中常見的錯(cuò)誤以及如何避免這些錯(cuò)誤，申辦者的審核過程，數(shù)據(jù)澄清表以及文件保存的要求。

ICH 將病例報(bào)告表（ CRF ）定義為一種印刷的、可視的或者是電子版的文件，用于記錄每個(gè)受試者的所有試驗(yàn)方案要求的信息，向申辦者報(bào)告。在這里我要指出的是電子版這個(gè)詞，你們中的許多人可能還沒有機(jī)會(huì)接觸電子版的病例報(bào)告表，但制藥業(yè)界的趨勢是逐漸轉(zhuǎn)向電子版 CRF 。

我們從 ICH 指南中摘錄了一些有關(guān)完成病例報(bào)告表的條例。首先，研究者應(yīng)保證在病例報(bào)告表和所有其他報(bào)告中，其數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、完整、可讀和及時(shí)。前三點(diǎn)，準(zhǔn)確性、完整性和可讀性大家在完成病例報(bào)告表時(shí)都比較注意，假設(shè)已經(jīng)做到了這三點(diǎn)，那么第四點(diǎn)及時(shí)性常常是容易被忽略的但又是同樣重要的。

如果你已經(jīng)在準(zhǔn)確性、完整性和可讀性上花了很多努力，但卻拖了幾個(gè)月才寫下來的，那么這會(huì)削弱準(zhǔn)確性、完整性和可讀性。

第二個(gè)條例是關(guān)于病例報(bào)告表中來源于原始資料的數(shù)據(jù)。這些數(shù)據(jù)應(yīng)該與原始文件一致，如有任何不同，應(yīng)做出解釋。

當(dāng)監(jiān)查員來到你的中心，他或她會(huì)將原始文件和病例報(bào)告表中填入的內(nèi)容進(jìn)行比較。

幾乎在所有的情況下，二者均應(yīng)相符，如不相符，你要知道其原因。最后一個(gè)是，“病例報(bào)告表中的任何修改必須標(biāo)明日期、姓名縮寫以及相應(yīng)的解釋，并且不能使原有的記錄不能辨認(rèn)。研究者應(yīng)保存更改和更正的記錄。”

也就是說，在填寫病例報(bào)告表出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，只要在錯(cuò)誤的地方劃上一條線，然后標(biāo)明日期和你的姓名縮寫。如果是一組數(shù)據(jù)出現(xiàn)了錯(cuò)誤，如藥物發(fā)放記錄，你可以在整個(gè)錯(cuò)誤處劃線，然后簽名以及日期，而不需要分別劃許多線和改許多錯(cuò)。

簽名單

簽名單記錄了所有授權(quán)填寫和改正病例報(bào)告表人員的姓名和他們的首字母縮寫，也記錄了他們的真實(shí)簽名。這是一份非常重要的文件，應(yīng)該保存在中心的文件夾中。

病例報(bào)告表的用途

病例報(bào)告表的目的是為了保證根據(jù)試驗(yàn)方案的要求有效、完整地收集數(shù)據(jù)。這有利于分析和清晰地報(bào)告數(shù)據(jù)，其結(jié)果將對評價(jià)該藥的療效和安全性起決定性的作用。

如果考慮一下申辦者設(shè)計(jì)試驗(yàn)的理由，顯然是為了收集療效和安全性的信息。由于病例報(bào)告表是收集數(shù)據(jù)的主要載體，因此它是整個(gè)研究過程中非常關(guān)鍵和重要的一部分。

試驗(yàn)方案和病例報(bào)告表的關(guān)系

試驗(yàn)方案決定了病例報(bào)告表需要記錄什么數(shù)據(jù)。所有在試驗(yàn)方案中特指的數(shù)據(jù)都應(yīng)該記錄在病例報(bào)告表中。這意味著研究者不要將未在試驗(yàn)方案中設(shè)定的信息寫入病例報(bào)告表，否則會(huì)帶來一些困難。

在病例報(bào)告表上的任何“自由文字 （free text） ”都應(yīng)該只是為了澄清數(shù)據(jù)。例如，我們常常在病例報(bào)告表的邊緣部分見到填寫的數(shù)據(jù)，那不是你該記錄數(shù)據(jù)的地方。

唯一可以允許自由文字的情況是，你在看了填入的數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)，假如不做一簡短說明，你將會(huì)收到數(shù)據(jù)澄清表（ Data Clarification Form, DCF ）而被要求進(jìn)一步說明。

如果這樣，是可以的，但是收集數(shù)據(jù)，應(yīng)避免這樣填寫。

原始文件

病例報(bào)告表中填入的內(nèi)容以原始資料為依據(jù)。像我們前面看到的，原始文件是收集原始數(shù)據(jù)的地方，這些數(shù)據(jù)需要輸入病例報(bào)告表中。

所有的信息以及臨床發(fā)現(xiàn)、觀察或試驗(yàn)中其他活動(dòng)的原始記錄都是重建和評價(jià)臨床試驗(yàn)所必須的。基本上這就是原始數(shù)據(jù)的來源。

原始資料的一些例子如住院病歷，門診病歷，實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告單（包括當(dāng)?shù)睾椭行膶?shí)驗(yàn)室的報(bào)告），病人日記或者自評表。

藥物的發(fā)放記錄，錄音 / 錄像數(shù)據(jù)以及自動(dòng)儀器也是原始資料的來源。其他的例子有 X 光片，包括報(bào)告和片子，心電圖記錄（同樣，包括心電圖的報(bào)告以及微型膠卷）。

病例報(bào)告表填寫的術(shù)語

必須使用通用的標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)術(shù)語，因?yàn)槟憧赡軈⒓拥氖菄H研究。一些在你們醫(yī)院經(jīng)常使用的詞語可能不能被其它地方接受或理解。

應(yīng)該盡可能地填入診斷而不是癥狀。病例報(bào)告表中不良事件部分的填寫就是一個(gè)例子。如果病人患有“流感”（診斷），就不要寫寒戰(zhàn)、發(fā)熱、疼痛。也不要使用縮寫，因?yàn)樗诟鱾€(gè)國家會(huì)有所不同。

不用聯(lián)合術(shù)語 : 不要用聯(lián)合用語，如“頭暈或眩暈”，應(yīng)該選其中的一個(gè)。如果確實(shí)兩者都有，兩個(gè)應(yīng)分別填寫。

說明部位時(shí)應(yīng)特指 : 當(dāng)涉及身體的某一部分時(shí)，應(yīng)該特別指明。如，右上大腿。

填寫簡明

應(yīng)該非常清晰和簡明，以防止錯(cuò)誤的發(fā)生。病例報(bào)告表審核中常見的錯(cuò)誤是病例報(bào)告表和原始數(shù)據(jù)不一致，這是監(jiān)查員和稽查員尋找的東西。

缺失數(shù)據(jù)

填寫病例報(bào)告表時(shí)，每個(gè)空格都要填入，即使是“無相關(guān)數(shù)據(jù)”或者“不適用”或類似這樣的一個(gè)表述。

隨訪間的不一致

一個(gè)例子是，病人在隨訪 1 時(shí)的編號是 101 ，到隨訪 2 時(shí)編號為 103 。

不可讀的數(shù)據(jù)

如果你自己在讀數(shù)據(jù)時(shí)發(fā)現(xiàn)有困難，那么肯定其他人閱讀時(shí)困難會(huì)更大。請花一定的時(shí)間來確保書寫清晰并且沒有拼寫錯(cuò)誤。

必須填寫的部分空缺

例如，評述一個(gè)不良事件的“原因”時(shí)，如果你選的是“其他疾病”，常常你會(huì)被要求對“其他疾病”進(jìn)行說明（即，其他疾病是什么），如果此處留了空白，你將會(huì)收到數(shù)據(jù)澄清表。

研究者簽名缺失

常常在病例報(bào)告表中，只在總結(jié)頁上要求有研究者的簽名，這表明研究者認(rèn)為數(shù)據(jù)是清晰和可接受的。如果沒有這個(gè)簽名，這其中的數(shù)據(jù)就沒什么價(jià)值。

不能接受的術(shù)語

不要使用一些口頭術(shù)語，因?yàn)檫@可能只在你的地區(qū)被理解，而不能被其他地區(qū)的人理解。

可讀性

應(yīng)該保證填寫的內(nèi)容清晰，每個(gè)人都能讀。

準(zhǔn)確性，完整性和一致性

就我們所談到的，病人編碼在每次隨訪時(shí)都應(yīng)一致;數(shù)據(jù)應(yīng)該是可核實(shí)的，信息與原始文件中的應(yīng)完全一致，如果不一致要做說明。我們還希望研究者能及時(shí)地把數(shù)據(jù)填入病例報(bào)告表。

數(shù)據(jù)澄清 （ Data Clarification ）

如前所述，在整個(gè)流程中任何一個(gè)環(huán)節(jié)都可以產(chǎn)生數(shù)據(jù)澄清表（ DCF ）。

由研究中心對此提供解答，然后與原始文件和病例報(bào)告表進(jìn)行核實(shí)。應(yīng)該以正式的方式提交給申辦者，包括在病例報(bào)告表上做出修正和直接寫在數(shù)據(jù)澄清表上。這些數(shù)據(jù)澄清表會(huì)花費(fèi)許多時(shí)間和費(fèi)用，因此很重要的是，在最初填入數(shù)據(jù)時(shí)就要盡量準(zhǔn)確。

給大家一個(gè)數(shù)據(jù)澄清表花費(fèi)的大致概念，幾年以前，我就聽說，一份數(shù)據(jù)澄清表大約會(huì)花費(fèi)公司 100 美元，而幾周前我聽說每份數(shù)據(jù)澄清表的花費(fèi)到了 150 美元。

這給大家一個(gè)印象。高質(zhì)量的病例報(bào)告可以提供準(zhǔn)確的試驗(yàn)數(shù)據(jù)，進(jìn)而可以通過減少重復(fù)工作來節(jié)省時(shí)間和資源。

文件保存的要求

重要的試驗(yàn)文件，包括原始文件、醫(yī)療記錄以及病例報(bào)告表，必須安全地保存并方便申辦者稽查和管理機(jī)構(gòu)的視察，時(shí)間至少至最后一次上市申請被批準(zhǔn)后的兩年內(nèi)或者是在研藥物的臨床開發(fā)中止兩年后。

在沒有得到申辦者的書面通知之前，你們不要銷毀任何文件。這一點(diǎn)非常重要。